En Valparaíso, en la fecha que se detalla en el presente formulario del año 2024.

Yo, quien suscribe el presente formulario, he sido informado(a) por mi
médico(a) general con enfoque en salud mental, que es fundamental que la dirección del
tratamiento sea interdisciplinario, por lo que es importante cumplir tanto con mi tratamiento
psicológico como farmacológico. Me comprometo a seguir el tratamiento farmacológico y de
preguntar en caso de tener dudas y consultas del medicamento, al mismo tiempo, me
responsabilizo a asistir a mis sesiones de atención psicológica según la frecuencia que me
indique el/la psicólogo(a) tratante.

En caso de requerir una licencia, se otorgará y se podrá dar continuidad solo sí cumple las
condiciones anteriores. Se dará el alta médica y psicológica en caso de no asistir a 2 controles
seguidos sin avisar, ya sea con médico(a) o psicólogo(a).

Asimismo, he sido informado(a) de que todo documento solicitado durante el proceso de
licencia (fichas clínicas, certificado e informes médicos, psicológicos pedidos por el COMPIN)
debe ser solicitado y tramitado a través de WhatsApp a los números telefónicos del Centro de
Salud Popular, entregándose en un plazo máximo de 5 días hábiles desde la recepción de la
solicitud. Por otro lado, soy consciente que el informe médico de salud mental no garantiza
que el COMPIN respete su licencia tal como fue realizada.

Como usuario, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y discutir las opciones de
tratamiento. Entiendo que tengo derecho a recibir información completa, comprensible sobre
mi atención médica y tengo la responsabilidad de tomar una decisión informada sobre mi
tratamiento.